Применение Блока крылонебного ганглия для лечения постпункционной головной боли в акушерстве

Опыт лечения постпункционной головной боли в роддоме (ППГБ).
Широкое внедрение в практику акушерской анестезиологии спиномозговой анестезии приветик значительному улучшению исходов кесарева сечения, что неможет не радовать. Но наряду с этим, акушерские анестезиологи столкнулись с постпункционной головной болью (ППГБ). По данным доступной литературы, ППГБ появляется в течение 1-3 суток после пункции твёрдой мозговой оболочки во время спино-мозговой анестезии в 2-3% случаев в общехирургической практике и в 5-6% при выполнении СМА при операции кесарево сечение (С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М.Бородинов 2010) и или почти всегда после случайного повреждения твёрдой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии(Шифман Е.М., Филлипович Г.В. 2005). ППГБ характеризуется как головные боли, возникающие при переходе пациента в вертикальное положение, часто сопровождающиеся головокружением, тошнотой и тошнотой. В тяжелых случаях боли не купируются при переходе в горизонтальное положение.
Причиной ППГБ чаще всего считают снижение давления в субарахноидальном пространстве вследствие истечения ликвора через постпункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке (С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М.Бородинов 2010). Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию, возникает вероятность смещения интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек, особенно значимого при переходе в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву, языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам. Имеется высокая корреляционная связь между диаметром иглы, частотой возникновения болей и их интенсивностью (Manuel C.Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD.Daniel P. Sabotage, MD, and Sivam Ramanathan, MD; 2000).. Определенное значение имеет расположение среза иглы во время пункции (С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М.Бородинов 2010). Кроме того опытным путем выявлено, что имеет важное значение наличие воздуха, введенного в спинномозговой канал. Это значительно учащает ППГБ, гарантированно вызывает ППГБ всего 0,2 мл воздуха. Важно также извлекать иглу со вставленным мандреном. Его отсутствие в игле или присоединенный шприц увеличивает вероятность развития ППГБ в два раза. (Шифман Е. М., Филлипович Г.В. 2005)

Чаще ППГБ возникает у женщин молодого возраста, чаще у имеющих нормальную или сниженную массу тела. Повышение внутрибрюшного давления при беременности способствует увеличению давления цереброспинальный жидкости и увеличивает скорость её истечения, что приводит к более частому развитию ППГБ (С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М.Бородинов 2010., Шифман Е.М., Филлипович Г.В. 2005.)
Единого мнения о методах лечения ППГБ нет. Все авторы рекомендуют при возникновении ППГБ соблюдать строгий постельный режим, в 95% случаев эффект приносит пломбирование эпидурального пространства аутокровью, при повторном пломбировании аутокровью эффект достигается в 100%. Проведение пломбирования аутокровью может сопровождаться болевыми ощущениями во время пункции эпидурального пространства, спазмом мышц во время инъекции крови, возникновением менингеальных симптомов. Описанные явления носят преходящий характер и не требуют дополнительного лечения (С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М.Бородинов 2010). Эффективным может быть назначение 20% раствора кофеина, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 25% раствора магнезии, витаминов группы В... (С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М.Бородинов 2010), часто применяется в/в инфузия 1200 мл солевых растворов.
Относительно свежим направлением является применение для лечения ППГБ блока Sphenopalantine. По опубликованным данным его эффективность сравнима с пломбировкой эпидурального пространства аутокровью. Методика сводится к закапыванию в положении лежа с запрокинутой головой в нос 2 мл. 5% раствора лидокаина. По данным авторов эффект наступает в течении нескольких минут и достигает максимума в течении 1 часа после введения.
Настолько большое количество рекомендаций по лечению ППГБ наводит на мысль, что до настоящего времени нет понимания ни механизмов ни причин данного осложнения.
В нашем роддоме ежегодно проводится более 1000 операций кесарево сечение(1156 за 2017 г. и 1015 за 2018г.). В среднем 60 % из них плановые. В последние 3 года общая анестезия при плановых операциях не применялась. В экстренных ситуация более 99% операций проводились под спинномозговой (СМА) или эпидуральной анестезией. При проведении СМА применялись иглы Spinokan 26-27 G. Количество случаев ППГБ за 2017 год составило 30 случаев, 2018 составило 25 случаев. В 2017 году тактика при ППГБ состояла в строгом постельном режиме, применении нестероидных противовоспалительных препаратов, инфузии более 2000 мл физиологического раствора, при неэффективности этих мероприятий проводилась пломбировка эпидурального пространства аутокровью. В 2018 году тактика лечения ППГБ изменилась. Кроме строгого постельного режима, инфузии 1200 – 1600 мл солевых растворов, назначения кофеина подкожно была применена методика блока Sphenopalantine, которая состояла в закапывания 2% раствора лидокаина 2 мл в нос в положении лёжа на спине с запрокинутой головой до и послеи инфузии солевых растворов. Пломбировка эпидурального пространства аутокровью потребовалась в 15 и 5 случаях соответственно.
Эти результаты могут свидетельствовать о том, что применение блока Sphenopalantine уменьшает частоту применения пломбировка аутокровью, при лечении ППГБ.
Список литературы.
Анестезиология и реаниматология. Учебное пособие в 2 томах. /С.А. Сумин, М.В.Руденко, И.М. Бородинов. Т.1.-М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2010.-928 с.
Спинномозговаях анестезия в акушерстве./ Е.М. Шифман, Г. В. Филиппович.- Петрозаводск: Издательство ИнтелТек. – 558 С. 2005.
Manuel C.Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD.Daniel P. Sabotage, MD, and Sivam Ramanathan, MD; Постпункционная головная боль: Рабдомизированное сравнение пяти спиральных игл в вкушерской практике. Anesth Analg 2000; 91:916-20.

Рекомендации женщинам перед родами

Рекомендации женщинам, направляющимся в Роддом.
Работая анестезиологом в роддоме я часто сталкиваюсь с тем, что женщины поступают на операцию кесарево сечение или на роды, совершенно не подготовившись к предстоящим событиям. Чаще всего это связано с их недостаточной информированностью о предстоящих событиях, риском осложнений и мерами их профилактики. В связи с этим и написана эта статья. Ниже приводится список того, что желательно приобрести самостоятельно для родов и операции.
В первую очередь это предметы личной гигиены, которые потребуются в послеоперационном и послеродовом периоде.
1) Туалетные принадлежности.
2) Одноразовые впитывающие пеленки, их надо приобретать с размером 60 см / 90 см. Меньший размер не удобен в применении. Желательно иметь с собой не менее 10 шт.
3) Одноразовые подкладные.
4) Чашка, тарелка, ложка.
Далее о профилактике осложнений.
Беременность и роды является предрасполагающим фактором такого Грозного осложнения как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). С целью профилактики этого осложнения необходимо эластическая компрессия нижних конечностей. Она проводится при помощи эластических бинтов или компрессионного трикотажа (компрессионные чулки), которые желательно приобрести в аптеке или медтехнике накануне госпитализации. Дело в том, компрессионный трикотаж подбирается по 5 размерам индивидуально, и, учитывая, что у беременной женщины часто бывают отеки и увеличивается вес тела, компрессионный трикотаж надо подбирать незадолго до его применения. Эластических бинты можно брать заранее, но их длина должна быть не менее 2,5 м. Надо приобретать 2 бинта необходимой длины.
Следующим важным фактором для для профилактики осложнений является Инфекционная безопасность. Важнейшим фактором её обеспечения является недопущение попадания волос с головы на операционное поле. Это легко достигается при помощи одноразовой медицинской шапочки, которую тоже можно приобрести в аптеке или в магазине медицинской техники.
Роды и операция кесарево сечение проводится под нейроаксиальным обезболиванием. Этим термином называется эпидуральная и спинномозговая анестезия. Важнейшим в подготовке к операции является соблюдение простого правила: не есть и не пить в день операции. Это одно из важнейших правил безопасности при подготовке к любой операции и анестезии. Дело в том, одним из наиболее опасных осложнений операций под общей анестезией является аспирационный пульмонит или синдром Мендельсона, причиной которого является попадание кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, что вызывает кислотный ожег слизистой бронхов и бронхиол с последующим развитием острой дыхательной недостаточности. Впервые это осложнение было описано у рожениц, рожавших самостоятельно. Это обусловленно анатомо-физиологисескими особенностями беременной. Растущая матка приводит к увеличению внутрибрюшного давления, что в свою очередь может привести к рвоте или пассивному истечению желудочного содержимого на фоне миорелаксации во время общей анестезии. С активным внедрением операции кесарево сечение под общей анестезией количество этих осложнений приобрело угрожающий характер. Главным методом борьбы с этим осложнением стала профилактика. Единственно действенной мерой является правило пустого желудка, то есть пища должна покинуть желудок естественным путем. Это достигается простым правилом последний прием пищи перед плановой операцией должен быть не менее, чем за 12 часов, а воды за 6 часов.
Главным осложнением методик региональной анестезии является постпункционная головная боль, которая возникает в течении 24-48 часов после пункции твёрдой мозговой оболочки у 1-6% пациентов. Одним из важнейших методов профилактики является обильное питье. Для этого желательно заранее приобрести питьевую воду без газа, можно взять сразу 5-и литровую бутылку, которой хватит на пару дней после операции. Начиная со вторых суток желательно пить сладкую воду.

Путешествие в "Затерянный мир"

Не давно один знакомый предложил отдохнуть на природе, местом предстоящего отдыха он предложил выбрать хутор Пухляковский, что расположен в Усть Донецком районе Ростовской области. Поездка из Новочеркасска заняла около часа, дорога проходила по живописным степям Устьдонецкого района. При подъезде к хутору Пухляковсктй открылся потрясающий по красоте вид на Дон. Затерянный мир, это археолого-этнографический заповедник, работающий под эгидой Южархеологии. Здесь археологи на полощади более 5 гектаров создали уникальный музей, описывающйжизнь нижнего Дона с каменного века до раннего средневековья. Здесь за моей спиной реконмтрукция стоянки каменного века А это индейский вигвам. Но все таки главное в "Затерянном мире", это удивительные люди, которые его создали и развивают. Руководит всем этим хозяйством ахеолог кандидат исторических наук Андрей Цибрий. Это настоящий ученый, который живет в истории. В общении с ним ловишь себя на мысли, что этот человек и есть представитель затерянного в наше время мира науки. Он много времени проводит с детьми, организуя для них экскурсии по раскопкам, экологические походы, рассказывая о культуре и истории, показывая на примере находок с раскопок истоки современной цивилизации. Он великолепный специалист по неолиту. В разговоре он очень просто показывает, что все,чем мы сейчас пользуемся (язык, земледелие, искусственная среда, поселения) имеет свои истоки в любимом им каменном веке. Другим моим собеседником был тоже археолог, Крайсветный Михаил. Этот немолодой уже мужчина считает, что нашел "Золотой город" - Ахас, бывший одним из важнейших торговых и военных центров Хазарского Каганата. По его мнению, которе основано на изучении средевековых летописей и карт, собственных данных, этот город, точней его городище, находится на одмом из островов Северского Донца.

Некоторые вопросы действий медика на поле боя.

Периодически читая различных авторов, рассказывающих о «тактической медицине», я не мог пройти мимо вопросов собственно тактики медика на поле боя. Это относится в первую очередь к санитарным инструкторам, тем, кто непосредственно вытаскивает раненных с поля боя, при этом рискует жизнью.
Во многих работах «тактических медиков» этим вопросам уделено внимание, но к сожалению, их советы, мягко говоря, не прибавляют ни безопасности ни боеспособности.
Не буду уделять этому много внимания, просто расскажу про то, как это надо делать исходя из руководящих документов и собственного опыта руководства военно-медицинской службой во время боевых действий.
Надо понимать, что тактика действий санитарного инструктора зависит от вида боя.
В оборонительном бою санитарный инструктор находится во второй линии траншей, где оборудует место для временного нахождения раненных. Помощь раненным начинается с само- и взаимопомощи: временная остановка кровотечения (давящая повязка, наложение артериального жгута на конечности), обезболивание табельными препаратами (в ВС РФ – промедол) далее санитарный инструктор эвакуирует не способных продолжить бой в ранее оборудованное место, откуда их по возможности эвакуируют на следующий этап. Там же санитарный инструктор может наложить оклюзионную повязку, проверить правильность и целесообразность наложения жгута, при возможности начать инфузию солевых растворов. В холодное время года особое внимание надо уделить согреванию раненных. Для чего в укладке должны быть соответствующие предметы (карематы, термоизаляционные одеяла….), место, где будут лежать раненные необходимо оборудовать заранее, важно подготовить лежанки из подручных средств. Наличие траншей существенно упрощает работу санитарного инструктора, позволяя перемещаться по позициям роты не попадая под прицельный огнь или сократив это до минимума. В этой ситуации стоит обратить внимание на то, что оттаскивать раненного в относительно безопасное место придется не привлекая к этому других бойцов, которые должны продолжать вести бой. Эвакуация на следующий этап медицинской эвакуации должна осуществляться силами медицинского взвода батальона или мед. пункта батальона. Для этого необходимо заранее продумать, подготовить и замаскировать подъездные пути санитарного транспорта. Это может быть блиндаж с выходом к расположенному в тылу капониру для погрузки раненных в машину. В качестве примера реализации подобной тактики можно привести действия медиков ЛНР во время боев за Дебальцево, когда подразделения ЛНР перешла к обороне под Чернухино, где в ротах БТГРов стояли МТЛб из медицинских взводов и и медрот, что позволило обеспечить эвакуацию раненых на этап первой врачебной помощи с элементами квалифицированной в течении 30 мин - 1 часа после ранения. Грамотная маскировка мест сбора раненных, где стояли МТЛб и маршруты, проложенные по складкам местности позволили избежать потерь среди медицинских работников и техники.
Перемещение по полю боя и оттаскивание раненного. Принципиальным отличием оказания помощи раненному на поле боя является то, что это приходится делать под огнем противника, что делает вопросы приближения к раненному и его вынос из опасной зоны жизненно важными для самого медработника. Приближаться к раненному следует используя складки местности, воронки, окопы и другие укрытия, кроме того помощь в маскировке могут оказать кустарник, высокая трава, дым… Перемещаться по полю боя нужно не возвышаясь над складками местности и растениями. Как правило это перебежки пригнувшись, при возможности, чаще на четвереньках или различными способами переползания. При перемещении по открытой местности целесообразно применение дымов, что бы избежать прицельного огня. Первая помощь на месте должна позволить остановить кровотечение, по крайней мере наружное, иммобилизовать поврежденную конечность, обезболить при помощи наркотического аналгетика. Далее начинается самая сложная и опасная часть, необходимо вытащить раненного в относительно безопасное место, откуда он может быть эвакуирован далее. Основными принципами здесь является скрытность и использование различных складок местности, растений и т.д. для защиты и маскировки. Надо понимать, что попытка вытащить раненного группой с использованием перебежек приведет к открытию прицельного огня по групповой цели с применением снайперов, пулеметов, 40 мм гранатометов и полевой артиллерии (минометов). Как правило все это заканчивается гибелью или ранениями различной тяжести всей группы. Ведение огня из личного оружия при переноске раненного не приводит к каким либо значимым результатам, так как огонь неприцельный, ведется на ходу просто в сторону противника. Поэтому одного раненного из под огня должен вытаскивать один санинструктор, те, кто может вести бой, не должны на это отвлекаться, максимум, что они могут сделать для раненного товарища, так это оказать помощь в порядке взаимопомощи (перевязка, жгут обезболивание, оттащить из под прицельного огня, вызвать санинструктора).
Теперь поговорим о расположении санитарного поста роты и медицинского пункта батальона.санитарный пост роты целесообразно расположить в тылу роты, используя при этом складки местности для маскировки и организации эвакуации раненных транспортом подвоза. К примеру, если рота заняла позиции на высоте, то санитарный пост можно расположить на месте высоты, обращённой в тыл, что позволит относительно обезопасить раненных прицельного огня противника и обеспечить подъезд транспорта для эвакуации раненных вне зоны видимости противника.

несколько мыслей о тактической медицине

Давно хотел написать про некоторые проблемы тактической медицины, но решил это сделать только сейчас. Итак по порядку. Для удобства определимся, что сейчас речь будет идти об оказании помощи на этапе санитарного инструктора. И разговор пойдхет об укладке, которой работает санитарный инструктор.
В первую очередь хочу поговорить о табельных средствах остановки кровотечения. В СМВ для этого имеется жгут Эсмарха, ИПП (сейчас это называется ППИ) бинты, вата. В первую очередь кровоостанавливающий жгут. Опыт показал, что резиновый жгут эффективен только при правильном наложении, что в боевых условиях получается не всегда, кроме того частое его хранение в накрученном на приклад виде, приводит к потере жгутом свойств, он растягивается, резина трескается, что делает невозможным применение жгута по назначению. Попытки борьбы с этой практикой значимого результата не приносят. Выходом из этого может быть отказ от жгута Эсмарха и принятие на вооружение жгута в виде закрутки. Это позволит накладывать жгут людям, не имеющим медицинского образования, без потери эффективности, ориентируясь только на остановку кровотечения. Такой жгут должен быть изготовлен из синтетической ткани, что сделает его долговечным, иметь яркую раскраску, что позволит сразу обратить на него внимание на этапах эвакуации.

Следующий элемент оснащения для борьбы с кровотечением в табельной укладке, это старый добрый ИПП, который сейчас называется ППИ. К сожалению, вместе со сменой названия, произошла смена дизайна, сделавшая это изделие плохо применимым при лечении пневмоторакса, возникающего при ранении в грудную клетку. Если в ИПП применялась 8прорезиненная упаковка с клеевыми краями, которая позволяла хорошо наложить оклюзионную повязку, то в ППИ ее сменили на полиэтиленовую с металлически напылением, которая при вскрытии рвется так, что наложение оклюзионной повязки с ее помощью становится невозможным. Думаю, что в устройстве ИПП нужны определенные изменения. Первое касается самого бинта. Надо отказаться от традиционного марлевого в пользу эластического, что позволит кроме всего лучше накладывать давящие повязки. Второе изменение касается комплекта ИПП. Можно вложить в него кусок плотного полиэтилена с краями, обработанными клеем, что позволит эффективно накладывать оклюзионную повязку.
Далее целесообразно, чтобы жгут и ИПП были в оснащении каждого солдата. А не как сейчас, жгут у санинстуктора. В этом случае нужно в приказном порядке определить, где эти предметы должны лежать. Это могут быть карманы формы, специальный подсумок и т.д., главное, что бы они лежали у всех бойцов подразделения в одном месте.
В последнее время часто приходится читать мнения экспертов о необходимости применения кровоостанавливающих средств, действующих как местно, так и системно. Позволю себе высказать некоторые соображению на эту тему. Применение системных гемостатиков на этом этапе может привести в развитию коагулопатии потребления, вследствие того, что они могут привести к образованию микротромбов в сосудах и потреблению факторов свертывающей системы крови, что в свою очередь может привести к профузным кровотечениям. Остаются местные гемостатики. Здесь надо понимать, что их применение не должно усложнять помощь на следующих этапах или приводить к усилению повреждений, или развитию раневой болезни в негативном направлении. В связи с этим применение препаратов, останавливающих кровотечение за счет увеличения объема, необоснованно. Эти средства, останавливают кровотечение, увеличиваясь в объеме, тампонируют рану. На первом этапе это может показаться целесообразным, но в дальнейшем все меняется. Одним из важнейших этапов обработки огнестрельной раны является ее рассечение, с последующим удалением инородных тел и дренированием раны. Применение подобных средств крайне затрудняет этот этап, приводя к увеличению объема операции. При задержке с оказанием квалифицированной помощи, такая тампонада затрудняет или делает невозможным отток из раны, приводя к созданию условий для развития анаэробной инфекции. Таким образом к местному гемостатику предъявляются следующие требования:
1. Препарат должен эффективно останавливать капилярное кровотечение.
2. Применение препарате не должно требовать специальных навыков.
3. Препарат не должен расширяться в ране.
В настоящее время препаратов, полностью удовлетворяющих все требованиям нет. Поэтому главными методами остановки кровотечения в полевых условиях еще долго будут методы механического пережатия кровоточащих сосудов в ране и на протяжении.
Второе, о чем хотелось бы поговорить, это обезболивающие. В настоящее время санитарный инструктор или боец для помощи раненному может расчитывать на шприц-тюбик с промедолом. Давайте рассмотрим этот вариант. Промедол является наркотическим анальгетиком и хорошо обезболивает при ранениях, но применение шприц-тюбика подразумевает: во первых, внутримышечное введение, при котором обезболивание наступает через 15-20 минут, во вторых до половины препарата остается в шприце и не попадает в организм больного. Если с первой частью проблемы можно разобраться изменив место введения на корень языка, то вторая часть проблемы так не решится, кроме того, при самопомощи не каждый сможет сам себя уаолоть в бедро или в подбородочную область. Решением этой проблемы может быть применение одноразовых автоматических инъекторов с наркотиком, срабатывающих, например, от удара. Введение в комплектно-табельное оснащение подобных устройств может быть полезным и спасти множество жизней.
Третье направление, которое хотелось бы обсудить, это поддержание проходимости дыхательных путей у раненных в голову. В комплектно-табельное оснащение входит S-образный воздуховод, что соответствует подходам середины 20 века, но в наше время н как не может считаться эффективным. В первую очередь это связано с тем, что этот воздуховод не обеспечивает герметичности дыхательных путей и не позволяет при необходимости проводить ИВЛ, кроме того, не защищает от регургитации и аспирации рвотных масс. В современной медицине эта проблема достаточно эффективно решается при помощи различных воздуховодов. Например ларингеальные маски 2-го поколения с каналом для зондирования желудка, различные 2-х манжеточные орофарингеальные воздуховоды, которые всравляются в ротовую полость вслепую, раздуваются 2 манжетки, одна из которых обтюрирует ротовую полость, а другая пищевод, обеспечивая герметичность и защиту дыхательных путей от рвотных масс. Кроме того разработаны и выпускаются большое количество чрескожных коникотомов, которые так же позволяют эффективно обеспечить проходимость дыхательных путей. Думаю, что в укладках санитарного инструктора, фельдшера или врача войскового звена должны быть современные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей: ларингеальные и орофарингеальные воздуховоды, коникотомы, а их применение должно войти в программу подготовки полевого медика.
Четвертым направлением в работе медика в полевых условиях является борьба с геморрагическим шоком. Здесь главным направлением является восполнение потерянной жидкости. В настоящее время в стандартной укладке санитарного инструктора для этого ничего нет, у фельдшера появляются системы для переливания жидкостей и в небольшом количестве физраствор. В лечении шока есть правило золотого часа, согласно которому восполнение ОЦК должно быть начато в течении 1 часа с момента ранения. В этом случае, даже при острой массивной кровопотере, высока вероятность выживания раненного. Но реалии боя таковы, что с современным оснащением это практически невозможно. Даже при идеальных условиях требуется больше времени на эвакуацию в медицинский пункт полка и медицинскую роту уходит значительно больше времени. Поэтому восполнение кровопотери желательно начинать как можно раньше, вплоть до того, что начинать надо на поле боя. Здесь возникает несколько проблем, которые стоит обсудить.
Начнём с сосудистого доступа, который должен обеспечить надежную инфузия и не потеряться при транспортировке. Самый простой вариант, это различные венозные катетеры. Но данный сосудистый доступ имеет некоторые ограничения, первое из них, это наличие человека, имеющего медицинского образования, или обученного внутривенным инъекциям. Вторым ограничением является наличие качественных венозных катетеров в укладке (сейчас с сумку санинструктора и сумку медицинскую войсковую они не входят), кроме того, в укладки не входят инфузионные растворы.
Вторым вариантом проведения инфузионной терапии является внутрикостная инфузия. Здесь главными проблемами так же как и в первом случае является оборудование для проведения и обученность персонала. Она требует специальных игл, но, в отличие от внутривенной инфузии, её проведение возможно при спасшихся венах, а установленная внутрикостная игла плотно стоит в губчатом веществе кости. К сожалению, внутрикостные иглы так же не входят в комплектно-табельное оснащение.
Одним из возможных способов введения растворов может быть введение растворов подкожно, как это делали американцы во Вьетнаме. Назначая медиком подразделения обычного солдата после коротких курсов, соответствующих советской учебке для санитарных инструкторов, они не стали обучать их сосудистому доступу при спавшихся венах, а просто стали втыкать иглу подкожно в бедро и вводить туда растворы, подкладывая пластиковый пакет с физраствором под поясницу. После эвакуации раненного в полевой госпиталь, ему обеспечивали нормальный сосудистый доступ и проводили противошоковую терапию.
Для реализации любого из этих подходов к противошоковой терапии необходимо принять ряд организационных решений. Во первых, необходимо ввести в стандартное оснащение бойца пластиковый мешок с полийонным (по типу стерофундина) раствором, объемом 2 литра, при этом система для инфузии уже на заводе должна быть присоединена к мешку, как это сделано в гемаконах. Во вторых, в оснащение медика войскового звена, начиная с санитарного инструктора роты ввести внутривенгые катетеры для катетеризации периферических вен, платырные повязки для фиксации катетера, иглы для внутрикостной инфузии. В программу боевой подготовки медиков войскового звена необходимо ввести курс обучения катетеризации переферических вен и установки внутрикостной иглы.
Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно вынести на обсуждение следующие вопросы:
По укладке:
1. Введение в укладку турникетного жгута вместо ленточного.
2. Разработать и ввести в укладку самоинъектор с наркотическим анальгетиком.
3. Изменение в конструкции индивидуального перевязочного пакета: применение эластического бинта вместо марлевого, возвращение матерчатой прорезиненой упаковки.
4. Введение в комплектно-табельное оснащение медиков войскового звена современных надгортанных воздуховодов (ларингеальные маски 2-го поколения), орофарингеальных 2-х манжеточных воздуховодов и коникотомов с возможностью установки трахеостомической трубки вместо S-образного воздуховода или дополнительно к нему.
5. Введение в укладку внутривенных катетеров и внутрикостных игл.
6. Обеспечение военнослужащих 2-х литровыми мешками с полийонным раствором, с присоединенной на заводе магистралью для инфузии.
7. Обеспечить каждого военнослужащего средствами индивидуальной медицинской помощи: турникетный жгут, ИПП на основе вышесказанных предложений, мпшком со стерильным полийонным раствором, обезболивающими.
По программе подготовки:
1. Обучение личного состава и санитарных инструкторов применению турникетного жгута.
2. Обучение санитарных инструкторов, фельдшеров, врачей войскового звена применению современных средств поддержания проходимости дыхательных путей и коникотомии.
3. Обучение санитарных инструкторов, фельдшеров, войсковых врачей методам катетеризации периферических вен, внутрикостной инфузии.

Сочи

ПОЕЗДКИ ПО РОССИИ
СОЧИ 2018

ДОРОГА
На майские праздники удалось организовать себе пару дополнительных выходных и мы с супругой решили поехать в Сочи на несколько дней на машине.
Сказано-сделано, утром 28 мая положили в машину вещи и поехали. Сразу после Аксайского моста попали в пробку, как позже выяснилось все просто медленно проезжали мимо места аварии, где на обочине было 2 грузовика, один лежал на боку, другой сгорел. Далее началась череда ремонтов дороги, в том числе и на развязке «Ростов-Батайск-Краснодар», трасса М4 была в режиме ремонта. Вскоре впереди показался въезд на платный участок. Оплатив за проезд по нему 50 рублей, мы двинулись далее. Качество дороги вполне приличное и Тигуан шёл на скорости 120-140 км в час как по стеклу, не качаясь, но с окончанием платного участка и Ростовской области дорога испортилась, на мост через Цукерову балку оказался на ремонте. И снова пробка. В Краснодарском крае ремонт дорог и мостов шли повсеместно. Видимо дорогу готовят к курортному сезону. Всего я насчитал 5 серьезных пробок. Приятным сюрпризом оказался поворот на Джубгу, там закончили строительство развязки и привычная пробка исчезла. Далее в каждом населенном пункте были заторы, особенно в Туапсе, там простояли почти 2 часа.
Дорога от Новочеркасска до Лоо заняла в итоге 10 часов.
ЛОО
Лоо встретил нас как всегда приветливо, мы разместились прямо около моря в удобном номере. Перекусив решили пойти к морю и здесь начались сюрпризы.
Как выяснилось, за три года, пока мы сюда не приезжали исчез пляж. Море подходит прямо к железной дороге и набережной. Сказать что мы были в шоке, ничего не сказать.
Как нам рассказали местные жители, при строительстве набережной, эллингов и многих других объектов в посёлке для изготовления бетона использовался мелкий камень с пляжа, в итоге море в этом месте углубили на 1-1,5 метра, а весенние и осенние штормы довершили начатое. В итоге пляжа больше нет, нормальный пляж начинается в «Горном воздухе».
Незадолго до нашего приезда в Лоо был новый мер Сочи. Когда местные жители спросили его про пляж, то он ответил,ж что пляжа в Лоо «никогда не было». Странный какой-то чиновник, пляж в Лоо был и был замечательный: мелкий камушек, плавный вход в море, красота, но за последние годы он исчез, зато вдоль берега, прямо у моря на месте гаражей для моторных лодок построили 2-х этажные гостиницы и назвали это «эллинги», построили городскую набережную, которая уже начинает разрушаться.... На глазах у всех вывезли мелкий камень, новый не завезли. В результате курортный посёлок потерял главную достопримечательность – пляж.











ОЛИМПИЙСКИЙ ПАРК
До олимпийского парка мы решили добираться на электричке. Они ходят достаточно часто, стоимость поездки от Лоо до Олимпийского парка 225 рублей, оплатить можно как на вокзале, так и в поезде, поэтому с проездом проблем не возникло, единственное, что в поезде оплата только наличными, но это не напрягает. Приехав на конечную, мы пошли прогуляется по олимпийскому парку. Главное, что бросилось в глаза, это обилие различных торговых точек и прокатных пунктов. Прекрасно сделанная трасса для «Формулы -1» и новый парк аттракционов привлекают множество туристов, но на этом приятные впечатления закончились. Почему-то в границах олимпийского парка цены на все становятся просто астрономическими. Мороженное, сливочное в стаканчике 100 рублей!!!! Решив прокатиться на колесе обозрения, мы не жалели, внизу открылся замечательный вид на парк аттракционов и Имеритинскую долину.







После любования видами мы решили покушать и зашли в ресторан, специализирующийся на итальянской кухне. Тут то и началось разочарование. Заказ на двоих: По две порции куриной лапши, запеченной форели и один чайник с облепиховым чаем стоил 2700 рублей, при этом они смогли испортить все!!!
Все началось с того, что в облепиховом чае почти не было облепихи, запечённая форель оказалась пересоленной! Куриная лапша чуть тёплая, а сама лапша сырая...
Когда попросили фокачо, выяснилось что его нет!!!!
В общем общепит испортил все впечатление об олимпийском парке.

О врачебных ошибках и судах

Наверно на эту тему не пишет сейчас только ленивый, но все-таки напишу и я несколько строк. Суды над врачами и назначения врачам реальных сроков за различные последствия действий или бездействие были, есть и будут, вопрос только в их справедливости. Весь кошмар происходящего в этой сфере высветило известное дело Мисюриной. Ведь что получается, в нормальном цивилизованном обществе законность действий определяется выполнением процедур или их не выполнением. В случае с медициной это стандарты в странах Европы и США, или клинические протоколы, в случае с Россией. Кроме того суд не должен рассматривать доказательства, полученные с нарушениями законодательства. И что же получается в данном деле?
Доктор выполняет трепанобиопсию седалищной кости, о правильности выполнения которой говорит полученный материал, исследованный в лаборатории и описанный как костный мозг. Пациент после получасового наблюдения благополучно ушёл своими ногами от гематолога. Это означает только одно: манипуляция была выполнена с соблюдением всех процедур, осложнений в виде ранения седалищной артерии нет.
Вечером этого же дня больной обращается с болями в животе в частный медицинский центр и с диагнозом "Острый живот" ждёт диагностики без лечения 18!!!! Часов. В общем анализе крови 85 *10 в 9 степени лейкоцитов. Консультации гематолога по cito нет. Только через 18 часов выявляется забрюшинный инфильтрат, принимается решение на проведение лапоротомии. На операции профузное кровотечение, вызванный сосудистый хирург прошивает все, что может. Больной ещё почти 2 суток лежит в Реанимации и умирает. Были ли здесь нарушения? Да полно. Начиная с того, что больной не был срочно проконсультирован гематологом, в течении 18 часов не получал практически никакого лечения...
Далее ещё интересней вскрытие умершего проводят в частной клинике, не имеющей соответствующей лицензии, сотрудником этой клиники, то есть заинтересованным лицом. Его заключение в данной ситуации не имеет законной силы. Этот доктор патологоанатом находит повреждение креста, и описывает раневой канал в крестце, проходит через него пуговчатым зондом. Но позвольте, в крестце нет костного мозга, откуда тогда взялся анализ?!!! Пуговчатый зонд в принципе не может пройти через отверстие, сделанное в кости трепаном, так как существенно толще последнего. Судебно-медицинский эксперт лично вскрытие не делал, а сделал выводы на основании вскрытия, произведённого в частной клинике.....
Далее эксперты. За основу обвинения положено заключение детского гематолога, который в своей практике не применяет трепанобиопсию, заключение главного гематолога министерства обороны было проигнорировано, как и мнения 2 академиков...
Итак суд принял к рассмотрению экспертизу, выполненную с грубыми нарушениями и являющуюся по этой причине ничтожной, не исследовал, что же происходило в частной клинике, где собственно и умер пациент, не принял во внимание выступления 2!!! Академиков-гематологов. Это не суд, а расправа какая то.
В связи с этим возникают вопросы к судье, которая должна была беспристрастно рассмотреть представленные сторонами доказательства и решить, какие из них можно принимать во внимание, а какие нельзя, и только на основании этого решать виновен человек или нет и определять степень вины и наказание.
Что получается в итоге:
1) может ли быть принят во внимание в суде протокол патологоанатомического вскрытия, при отсутствии лицензии на данный вид деятельности - нет.
2) правомочно ли заключение судмедэксперта, сделанное на основании этого протокола - нет.
3) исследована ли судьба пациента в клинике, где он погиб - нет.
4) почему пациент 18 часов ждал помощи с диагнозом: острый живот?
5) почему не было консультации гематолога при наличии общего анализа крови, указывающего на острый лейкоз?
6) почему вскрытие проводилось в частной клинике, не имеющей лицензии на этот вид деятельности, сотрудником клиники?
6) почему патологоанатом, производивший вскрытие, при подозрении на ятрогению не вызвал судебно-медицинского эксперта или не отправил к нему тело?
7) почему патологоанатом, производивший вскрытие не сделал фотографии повреждений, обнаруженных на трупе, и не забрал материал на экспертизу (нет спилов седалищной кости и крестца со следами повреждений)?
8) не было ли сокрытия следов работы врачей частной клиники?
Сейчас Елена Мисюрина на свободе, под подпиской о невыезде, но дело ещё не расследовано, виновные не указаны. А виновные здесь должны быть. Если не в смерти онкологического больного от кровопотери, то в фабрикации уголовного дела, нарушении норм уголовно-процессуального кодекса.
И главный вывод из всего этого заключается в том, что нельзя судить врача, если он выполнил все требования протокола. Суд должен быть беспристрастным, а не принимать все, что ему представит следствие. Врачебная ошибка не может быть причиной уголовного преследования.

Об экспертах. Достали!!!!

О наших писателях и прочей "элите"
В последние годы все больше и больше на экранах звучат мнения так называемых экспертов. Кто эти люди? Вопрос риторический, чаще всего это спортсмены, писатели, общественные деятели, актеры. Иногда там оказываются профессионалы в том или ином. И если мнение вторых, я имею в виду профессионалов, достаточно компетентное, хотя и не все их коллеги с ними согласны, но это больше споры внутри профессионального сообщества, то первая группа чреде всего говорит на уровне эмоций, совершенно не разбираясь в теме дискуссии.
Итак, кто же эти люди? Не буду говорить о личностях, поговорим о группах этих "экспертов".
Начнём по порядку. Первые были спортсмены. Почему мы должны к ним прислушиваться, или не стоит обращать внимание. Те спортсмены которые приглашаются в различные шоу, как правило добились выдающихся результатов в спорте, и здесь они достойны всяческого уважения, но речь не о вопросах спорта, речь о всём остальном: медицине, науке, политике и т.д. Насколько они компетентны в данных областях? Боюсь, что ни на сколько. Объясню почему. Для достижений выдающихся результатов, кроме природных данных, нужен колоссальный труд, который занимает массу времени, и это в детстве и юности, когда все дети ходят в школу, потом многие учатся в ВУЗах, что тоже требует труда и времени. А что в это время происходит со спортсменами? Основную массу времени они на тренировках, сборах, соревнованиях, которые часто проводятся в других городах. Какое тут образование? А вопросы о которых они пытаются рассуждать часто требуют знаний истории, права, теологии, медицины и так далее. Спросите у них, кто они по специальности, и работали ли они по ней. Не думаю, что ответы вас порадуют. Хотя в вопросах касающихся спорта они, несомненно, могут быть экспертами.
Вторыми по списку идут писатели. Здесь все гораздо сложней и интересней. Как правило, это люди с неплохим или хорошим образованием, широким кругозором, но... Для того, чтобы понять это но, сделаем небольшой экскурс в историю вопроса. В Российской империи писатели и поэты занимались литературой в виде хобби. Их основной деятельностью была военная или государственная служба, наука. Примерами могут служить великий Ломоносов и Пушкин, Давыдов и Лермонтов, Рубцов и Баратынский. Они служили, работали и путешествовали по стране и миру. По этой причине они очень многое смогли увидеть, получить куче впечатлений, и потом этим делились в своих произведениях. В советские времена писатели и поэты тоже, в большинстве случаем, состояли на государственной службе, работали журналистами в газетах и журналах, а когда началась Великая Отечественная Война пошли на фронт замполитами и военкорами. Отсюда, от глубокого понимания, и такие произведения как: "Они сражались за Родину", "Живые и Мертвые". В послевоенное время некоторые фронтовики стали писателями и создали такие произведения как "А зори здесь тихие", "На войне как на войне", "В августе 44", "Звезда" и многие другие. Но начиная с середины 60 стали появляться писатели, которые не утруждали себя изучением вопроса, а стали просто критиковать ничего не предлагая. Но они продолжили работать журналистами. После распада СССР появились писатели и поэты, которые никогда ничем, кроме литературы, не занимались. Они не служили в армии, не были а горячих точках, никогда не работали, но считали, что разбираются во всем. Так мне одна "журналистка" заявила: "Я изучала медицину 2 года в педагогическом и разбираюсь в ней". К счастью, сейчас не все писатели такие. Часть из них все-таки имеют серьезное образование, изучают вопрос, о котором пишут. Но все же, в наше время литераторство стало отдельным родом деятельности, который все дальше отдаляется от реалий жизни, создавая параллельную реальность. Вот и думайте, прислушиваться к мнению журналиста или писателя-эксперта или нет.
Следующая категория "экспертов", это общественные деятели. Для меня всегда понятие "общественный деятель" было загадкой. Кто это такой? Чем он зарабатывает на жизнь? В большинстве случаев это остаётся за кадром. Человек, который готов судить о вещах, в которых не разбирается, при этом просто рвётся поучаствовать в очередном ток шоу. Если посмотреть ток шоу на разных каналах, то складывается впечатление, что эти люди живут в студии, делая перерывы только на еду и сон. Возникает вопрос, а чем господа вы занимаетесь? Ответ напрашивается сам собой: получают средства за участие в шоу и гранты. От кого гранты? Этот вопрос чаще всего риторический.
И ,наконец, актёры. Про них и не скажешь много. Люди, которые, сыграв роль, думают, что разбираются в той или иной профессии. Очень часто они всю жизнь эксплуатируют образ из наиболее удачного фильма. Как они могут судить о чем либо я не представляю. Ну сыграл актёр военного, и что он стал профессионалом военного дела? Конечно нет. Или получилась у него кассовой роль врача, он что сразу стал после этого врачом? Конечно нет. Но в ток шоу они считают, что разбираются во всем, кричат, что-то пытаются доказать. Как они могут быть экспертами в чем-либо?
Общее у этих "экспертов", за редким исключением, следующее: они живут в Москве и понятия не имеют о том, как живут люди в провинции. Они не знают реалий жизни тех, о ком они рассуждают.

Крым 2016

Переправа, переправа. Берег левый, берег правый. Эх, дороги... Южный берег Крыма Вид со склона Ай Петри на Ялту Вид на Зубцы Ай Петри со смотровой площадки Ялта, вид сверху. Верхняя станция канатки Музей Айвазовского Музей Айвазовского Пикник на берегу вечером

Новочеркасск - Крым 2016

Лето 2016 Новочеркасск-Крым
Итак, решил написать о поездке в Крым. Поездку планировал заранее, поэтому билеты на паром заказал за неделю. Учитывая наличие пробок на трассе М-4, мой маршрут выглядел так: Новочеркасск-Щепкино-Таганрогская ул-пр. Малиновского-Западный мост через Дон - Азов - Староминская - Тимошевск - Темрюк - порт Кавказ. Время в пути 8 часов, потерял минут 30 в Тимошевске в пробке, которую обошёл по навигатору. Там же столкнулся с местной предприимчивостью: у пробки стояли местные таксисты, в основном армяне, и предлагали за 900 рублей обойти пробку.

Переправа заняла 2,5 часа с момента заезда в первый накопитель до выезда машины в Керчи.еще через полтора часа мы с женой были в посёлке Приморском под Феодоссией. Поиск жилья занял несколько минут: просто остановились около очередного объявления "жильё, квартиры" и через 5 минут уже общались с хозяевами. Сняли комнату с двуспальной кроватью, душем и туалетом за 1000 руб/сут. Кстати место действительно оказалось хорошим: две улицы от трассы, поэтому тихо, утром петухи и певчие птицы, до моря пешком 7 минут, до базара и магазина - 5 минут. Хозяева очень приятные люди. Хозяйку зовут Людмила, хозяина - Александр. Хозяин готовит замечательное вино и Чачу. Стоит недорого. Если кому интересно, то адрес этой квартиры ул. Маяковского 9. Цены на продукты выше чем в Новочеркасске, больше всего удивило, что цены на фрукты и овощи существенно больше чем в Новочеркасске.
На следующий день мы решили поехать по южному берегу Крыма до Ялты. Дорога идёт в основном по горам, местность красивая.

В Ялте мы решили подняться на Ай Петри. Не зная, что есть дорога на плато Ай Петри из Ялты мы искали канатную дорогу. К сожалению информирующих знаков на дорогах Крыма мало, поэтому поиски заняли некоторое время, но потом, когда местные объяснили, что надо ехать на Гаспру и далее мимо Ласточкина Гнезда до упора, нашли и канатную дорогу. Там оказалось, что действуют 2 вагончика по 40 мест в каждом, очередь не менее 2 часов. Там же мы решили поесть. Около канатной дороги нашли кафешку. Заказали 2 порции окрошки, шашлык в лаваше, салат, хлеб, 2 компота. В итоге мы получили какой-то холодный летний суп, но точно не окрошку, маленький шашлык, немного салата и 2 стакана компота. Все было подано в пластиковой посуде. Отдельно хочу рассказать про окрошку. На вкус она кислая, очень похоже, что сделана на огуречном рассоле. Зелени почти не было, огурцы использованы не свежие, а либо маринованные либо малосольные. Редиски не было вообще. За все это удовольствие 750 рублей. Потом нам предложили проехать на верх на микроавтобусе по цене канатик - 350 рублей с человека в 1 конец. Водителем оказался веселый и разговорчивый Энвер. Он нас повёз по дороге Ялта-Бахчисарай, попутно рассказывая о истории её создания и местных достопримечательностях, делая остановки в красивых местах для фотосессии.

На верху мы оказались на местном рынке сувениров, который мне очень напомнил аналогичные рынки на Кавказе.

Также было большое количество всяких кафе и ресторанов. С женой в одном из них выпили кофе с местными сладостями. Обратно нас спустили на том же микроавтобусе ещё за 350 руб/чел. Обратно ехали через Симферополь уже по хорошей дороге.
Отдельно хочется рассказать про музей Айвазовского. Можно выразиться одним словом: восхитительно.

Но надо учесть, что не следует в навигаторе устанавливать точку прибытия непосредственно на Галлерейную 4, там пешеходная зона. Архитектурно Феодоссия мне очень напомнила Таганрог.
Теперь самое главное - море. Чистое, песочек, удобный вход. Есть прокат винсерфов и кайтов. Цены вполне умеренный 800 руб/час Серф, парус, гидрокостюм.
Дороги: нормальные дороги в треугольнике Севастополь - Алушта - Симферополь и далее до Феодосии.
Есть эквайринг на запивках и в крупных магазинах.
На обратном пути только одно обстоятельство заслуживало внимания: на переправе машину направили в трюм, а при выгрузке про трюм едва не забыли. Женщины подняли крик, что мужья и машины в трюме, а уже начали погрузку. В итоге нас выгрузили и далее без происшествий.